本报记者 吴清华

晋江青阳街道拥有14个社区、户籍人口4万人、流动人口6万人，人口密集且结构多元。复杂的人口状况，使得慢病管理成为保障居民健康的关键。晋江市青阳街道社区卫生服务中心家签团队，每季度常态开展社区慢病随访工作，为居民健康保驾护航。

精准出击 革新服务模式

记者了解到，该中心秉持“慢病管理预防为先”理念，为高血压、糖尿病等慢性病患者定制“三免费+三指导”服务包。免费检测现场，医务人员为居民筛查血糖、血压，建立动态健康档案，实时追踪健康变化。用药指导时，随访医生与居民一对一交流，解读检查结果，精准调整用药方案，规避“重复用药”“剂量不当”风险。

与此同时，该中心医务人员深入社区，结合闽南饮食习惯，用闽南语开展科普讲座与宣教，让健康知识通俗易懂、易于践行；根据不同年龄群体特点开展运动指导，推荐社区广场舞等运动方式，现场开展八段锦教学，备受居民好评。

入户随访

从“被动等待”到“主动上门”

“入户随访”服务尽显暖心。记者了解到，该中心医务人员通过前期细致摸排，为辖区80岁以上高龄、行动不便的慢病患者建立“特殊人群档案”，家庭医生团队定期上门服务。青华社区的李阿婆患糖尿病多年，子女常年在外。家庭医生不仅定期为她测血糖，还细心检查冰箱内的食物是否符合控糖要求，将健康服务送到“家门口”，让居民感受到无微不至的关怀。

突破难点

流动人口健康有保障

青阳街道约6万流动人口，工作繁忙、流动性强是该群体慢病管理的难点。为突破这一难题，该中心采取多点服务策略，充分利用一体化卫生服务站开展定期随诊、常态化开展随访工作，让流动人口充分享受免费检测服务，把关怀送到“车间门口”。

去年，环卫工人陈师傅在免费检测时发现血压高达180/110mmHg，该中心迅速干预，成功避免严重并发症发生。如今，陈师傅每次随访都带工友一同前来，他感慨：“在青阳工作，健康也有‘靠山’。”

成效显著

多方携手共奋进

经过不懈努力，该中心季度随访工作已覆盖辖区95%以上的慢病患者，高血压、糖尿病规范管理率分别达到85%和82%。这些成绩的背后，是14个社区居委会的密切配合，是居民的信任与支持，更是该中心“把居民当家人”的初心坚守。

该中心相关负责人介绍，接下来，中心将继续依托市中心“医疗资源丰富、交通便利”的优势，通过构建完善的分级诊疗体系，让居民在“家门口”享受“小病善治、大病善转”的全周期健康管理服务，提升居民健康获得感和幸福感。